Merhaba, sevgili okurlarım,

Bu sohbetimizde; anne, baba ve onların en güzel ürünlerini “bebeklerini” içeren bir konuya değinmek istiyorum.

Anne ve babaların özlemle bekledikleri, ancak ulaşmakta güçlük çektikleri, hatta yıllarca tedavi olmalarına karşın bir türlü ulaşamadıkları bir sorun olan KISIRLIK (INFERTILITE) konusunda sohbet edeceğiz. Bu konunun içinde yer alan ve sık karşılaşılan bazı hastalıklara da sohbetimiz içinde değineceğim.

Kısırlık (Infertilite) tanısı nedir?
Çiftlerin 1 yıl süre ile herhangi bir korunma yöntemi uygulaması yapmamalarına karşın gebelik olayının oluşamaması halinde, infertilite (kısırlık) denir. Kısırlık oranı hemen tüm toplumlarda % 15 oranında görülür. Her 100 çiftten 15 tanesi bu sorunla karşılaşmaktadır. Basit bir tedaviden, komplike tedavilere kadar bir süreçten geçmek zorunda kalmaktadırlar.

Eşlere göre hangi oranda görülür?
Erkek kısırlığı (infertilitesi), tek başına tüm infertilitelerin % 35'ini oluşturur. Kadın kısırlığı (infertilitesi) ise; tek başına tüm infertilitenin % 40’ ını oluşturur.

Hem erkekte, hem de kadında ortak olarak bulunan kısırlık sorunu, tüm  infertilitelerin, % 10 ila % 20'sini oluştururken; erkekte ve  kadında herhangi sorun bulunmayan nedeni  açıklanamayan infertilite ise; % 10-20' sini  oluşturur.

ERKEK KISIRLIĞI (INFERTILITESİ)
Öncelikle normal spermiogram analizi nedir? bundan bahsedelim. Erkekte en az 4 hafta ara ile 2 kez yapılan semen analizinde hacim 1,5-5 ml olmalı. Sperm konsantrasyonu 20 milyon/ml üzerinde, hareket yüzdesi % 50’nin üzerinde ve morfolojisi (yapısı) % 14’ün üzerinde normal olmalıdır. Azospermi; semen analizinde hiç spermin bulunmayışına denir. Bu tip erkeklerde PESA, MESA, TESE denilen mikromaniplatör yöntemlerle testislerden sperm alınıp mikroenjeksiyon (İCSİ) uygulamasıyla bebek sahibi olabilmek mümkündür.

Kısaca erkek infertilitesi nedenleri:
1- Üreme merkezi ile ilgili sorunlar (hormon, kromozom)
2- Testiküler nedenler (orşit enfeksiyonu, varikosel, inmemiş testis)
3- Testis sonrası kanallardaki tıkanıklıklar (infeksiyon, immünoloji)

KADIN INFERTILITESİ (KISIRLIĞI)
Kadınlardaki infertilitenin en büyük iki nedeni yumurtlama ve tubo-peritoneal problemlerdir. Uterus (rahim) ve serviks (rahim ağzı) problemleri daha az gözükür. % 10’ luk bir kısımda nedeni açıklanamayan kısırlık problemleridir.

KADINLARDA YUMURTLAMA (OVULASYON) PROBLEMLERİ:
Dünya sağlık örgütü (WHO ) yaptığı sınıflamaya göre 4 gruba ayrılır.

Grup 1: Üreme merkezi (hipotalamus-hipofiz ) yetersizlikleri:
Bu grupta FSH ve E2 düşüktür. Bu gruptaki hastalar ilaçsız adet göremezler. (primer amenore) Tedavide; Yetersiz olan FSH ve LH dışardan verilerek, yumurtalıklar çok başarılı bir şekilde çalıştırılır.

Grup2: Üreme merkezi ile overler (yumurtalıklar) arasındaki bozukluklar:
Bu grupta FSH ve E2 normaldir. Bu gruba örnek polikistik over sendromudur.

Grup3: Overian yetmezlik:
Bu grupta FSH yüksek E2 düşüktür. Bu gruba örnek bazı kromozal hastalıklar ve yumurtalıkların doğuştan olmayışı. Bu grubun tedaviside yumurta bağışı gerektiği için ve ülkemizde yumurta bağışı yasak olduğundan, yurt dışında yardımcı olunmaktadır.

Grup 4: Hiperprolaktinemi:
Prolaktin (süt hormonu) yapımının normalden fazla olması durumudur. Bunların tedavisinde bromokriptin ve cabargolin gibi dopamin agonisti ilaçlar yardımcı olmaktadır. Cabargolinin dopamin 2’ye yanaşması daha fazla olduğu için yan etkisi daha azdır.

POLİ KİSTİK OVER SENDRUMU (PCOS)
Çok sık karşılaştığımız ve kısırlık sorununun dışında kadın hayatının her döneminde takip edilmesi gereken, rahatsızlıklar doğuran, PCOS (POLİ KİSTİK OVER SENDROMU) dan bahsetmek istiyorum. İnfertil çiftlerde % 20 ila % 25 oranında görülmekle beraber; kısırlığın yanı sıra adet düzensizliği, androjenik tüylenmede artış (yüz, çene, göğüs ve karında aşırı kıllanma) saç dökülmesi, akne ile çocuk isteği olmayan bayanların bu şikâyetlerle çok sıklıkla jinekologlara başvurdukları bir rahatsızlıktır. İşin bir diğer yanı da; PCOS (poli kistik over sendrumulu) hastaların ileriki yıllarda, tip 2 diabet, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları, endometrim ve meme kanseri olma risklerinin artmasıdır. Bu nedenle PCOS önemli bir genel sağlık sorunudur.

PCOS  NEDİR?
Follıkul  büyüme  esnasında, ortamdaki  artmış androjenizme bağlı follıkul  gelişiminin durması  ve  atrezi (gerileme ve  yok  oluş) olması  ve  KRONİK ANOVULASYON (süreğen  bir  şekilde  yumurtlamanın  olmayışı) ve buna bağlı yumurtalıklarda 5-12 mm çaplı inci kolyesi gibi dizilmiş onlarca kistçiklerle giden bir rahatsızlıktır. Yumurtlamanın olamayışına bağlı adet gecikmeleri vardır. Yumurtalıklarda teka hücrelerinin aktif olmasına bağlı androjen fazlalığı yumurtlamayı engellediği gibi hirsutizme (aşırı tüylenme) yol açar. Pcos’un nedeni, esasen bu bayanların çoğunda, 13-14 yaş dönemlerinde pubertal adrenaj denilen, hızlı büyüme döneminde, azalmış insülin hassasiyetinin, ileri yaşlarda da devam etmesidir. İnsulin rezistansına bağlı, hiper insulizim, hiper androjenizme yol açmaktadır. Bu bayanların, ileriki yaş dönümlerinde, metabolik hastalık veya sendrom x denilen rahatsızlıklar sık görülür. İnsülin rezistansına bağlı artmış hiper insulinemi SHBG’leri azaltır. Dolaşımdaki testosteron iki kat artar. IGF-1 artar bu da teka hücrelerindeki androjenlerin yapımını artırır.


PCOS TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR?
PCOS de insülin rezistansı olduğu için; özellikle obes hastalarda metformin gibi, insülin hassaslaştırıcı ilaçlar tedavide yararlı olmaktadır. Çocuk isteği olmayan kadınlarda; aşırı kıllanmayı önlemek için; anti androjenik etkili doğum kontrol hapları verilebilir. Bunların içindeki progesteron sürekli salınan LH’ı düşürerek androjen üretimini azaltır. Ayrıca SHBG lerin sentezini artırarak testosteronun serbest dolaşımındaki miktarını azaltır.

PCOS (poli kistik over sendrumu) WHO Grup 2 yumurtlama bozukluğu olan bir hastalıktır. Çocuk isteği olan hastalara uygulanacak ilk seçenek, klomifen sitrat denilen, yapısal olarak, östrojene benzerliği olan bir ilaçtır. Hipofizde FSH’ı uyararak yumurtlamayı sağlayabilir. 6 Aydan fazla kullanmamak gerekir. Cevap alınamazsa, FSH gibi ilaçları, dışarıdan uzman doktor kontrolünde kullanmak gerekir. Vücut kitle endeksi 30’dan fazla olan hastalarda, % 5’ lik bir kilo kaybı bile yumurtlamayı geri getirebilir.

POLİ KİSTİK OVER (PCO) NEDİR?
Tesadüfen, ultrasonla bakılan kontrollerde; yumurtalıklarda tesbih dizisi veya inci kolyesi gibi çapları 10-12mm çivarında olan kistcikleri olan ancak; adet geçikmeleri ve yumurtlama tembelliği ve aynı zamanda erkeksi tüylenmesi (hiper andronejenizm) yani yüz, çene, bıyık, göğüs ucu ve karında tüylenmesi olmayan rahatsızlığa Poli Kistik Over ismi verilir. Tüylenme ve yumurtlama tembelliği yoksa tedavi gerektirmez. Sadece; kistlerin büyüyüp büyümediğini anlamak için, yıllık kontroller gerekir. Şayet erkeksi tüylenme (yüz, çene, bıyık, göğüs ucu, karın bölgesi) ve yumurtlama tembelliği olup da çocuk isteği olanlara (ki o zaman tanı; PCO değil PCOS ismini alır) tedavi gerekir.

KADIN INFERTILITESINDE BÜYÜK BİR GRUP OLAN TUBAL FAKTÖRLER:
Tüm infertil çiftlerin yaklaşık % 35’ lik bir bölümünü oluşturur.

Nedenler:
1- Geçirilmiş cerrahi operasyonlar
2- Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar
3- Endometriozis denilen endometrium hücrelerinin uterus dışına geçerek
pelviste, karın zarında, yumurtalıklarda, ektopik olarak bir takım inflamatuar
oluşumların olması.
4- Ülkemizde yaygın olan tüberküloz hastalığı

Teşhis: 1-HSG (histero salpingo grafi)=ilaçlı kanal rahim filmi: %90 lokal anestezi ile yapılır. Çok fazla gergin olan hastalara genel anestezi ile yapılabilir. İşlem şöyledir; suda eriyen opak madde kadın doğum uzmanı tarafından özel bir kanülle (rubin kanülü) rahim içine hafif bir basınçla enjekte edilir. Burada çok dikkat edilmesi gereken konu çok basınç uygulamak çok tehlikelidir. İlaç ya kapalı olan tüpleri patlatır veya rahim adale dokusu içine kaçar ve bu işlem canlı olarak skopi altında izleyerek basınç uygulaması ayarlanır. Böylece hem gereksiz fazla basınç uygulanmamış olur hemde karın içine fazla ilaç verilmemiş olur. 2-LAPAROSKOPİ:Laparoskopi HSG de tam tanısı konamayan veya tüplerde tıkanıklığı gözüken hastalarda hem tanısal amaçlı hemde özellikle son yıllarda daha çok tedavi amaçlı olarak kullanılan bir cerrahi operasyondur. Genel anestezi altında göbeğin 2cm altından önce veres iğnesi ile karın içine girilerek 3lt karbondioksit gazı verilerek karın şişirilir.Barsaklar ve diğer organlarla karın duvarı arasında bir boşluk kazanılır daha sonra 10 numara trokarla iğne yeri genişletilerek bu boşluğa girilir. Trokarın içinden kamerayı gösterecek ışık cihazı girilir daha sonrada 5mm lik trokarlarla da her 2 kasıktan karın boşluğuna girilerek cerrahi girişim yapılarak tüplerin, yumurtalıkların ve rahmin durumları değerlendirilir. Yapışıklıklar kesici koterle açılır. Tüpün uç kısmındaki darlıklar ve tıkanıklıklar açılabilir. Laparoskopi tüplerin dışında tedavi amaçlı kistektomi, miyomektomi ve dış gebelik gibi kısırlığa ait diğer operasyonlarda da kullanılabilir. 

Tedavide; tıkanıklık tüpün ucunda ise  (distalinde) ve fazla yapışıklığı yoksa, mukoza tahrip olmamışsa, laparoskopik cerrahi ile düzeltilebilir.Onun dışındaki bölgelerdeki  sorunlar; mikroenjeksiyon uygulamasının, dünyada ve ülkemizde yaygınlaşması sayesinde cerrahi ikinci  planda kalmıştır. Mikroenjeksiyon; erkeklerdeki azosperminin, kadınlardaki tubal problemlerin tedavisinde bir kurtarıcı olmuştur.

Kadın infertilitesinde UTERUSA  (rahime) ait faktörler: Doğumsal anomaliler (septum) myomlar, sonradan gelişen yapışıklıklar; Histereskopi denilen cerrahi bir teknikle rahatlıkla düzeltilip, tüp bebek programlarına alınabilmektedir.

Kısaca kadın ve erkek infertilitesinden bahsettik. 1. ve 2. basamak tedavilerinden kısaca açıklamalarda bulunduk. Bu tedavi yöntemleriyle başarılamayan durumlarda yardımcı üreme teknikleri dediğimiz yöntemlere başvurmaktayız.

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ

1-Aşılama(intrauterin inseminasyon)
2-Tüp Bebek (klasik tüp bebek yöntemi bugün artık terk edildi. İCSİ (mikroenjeksiyon) yöntemi dünyanın heryerinde kullanılmaktadır.

1-AŞILAMA: (intrauterin inseminasyon) yöntemi. Bu tedavide erkekte semen analizinde 10 milyon/ml civarında sperm ve % 14 civarında morfolojinin normal olması gerekir.

Aşılama (IUI) Kimlere Yapılır?

Kadında;
1- Hafif endometriozis
2- Açıklanamayan infertilite
3- Klomifen sitrat tedavisine cevap vermeyen ve dışardan kontrollü bir şekilde verilen FSH ile yapılan ovülasyon indiksiyonlarında aşılama ile iyi cevaplar alınmaktadır.

Aşılama Nasıl Yapılır? (İntra uterin inseminasyon)

Yukarıda açıklanan kontrollü over hipersitimlasyonu ile 4 ila 5 adet kadında yumurta büyüttükten sonra HCG 10000ünite intramusküler yapıldıktan 36 saat sonra aşılama yapılır. Erkekten meni (semen) alındıktan sonra önce 15 dakika dinlendirilir sonra semen 20 dakika konsantrasyon (gradient system) santrfüj 2000devir/dakika çevrildikten sonra yukarıda toplanan prostat sıvısı ve ölü spermler alınır. Daha sonra HEPES solüsyonu ile 10 dakika tekrar 2000devir/dakika santrfüj edilir. Dipte çökelen birinci kalite ve hareketli canlı spermler daha sonra jinekolojik masaya alınan kadına özel plastik ve steril inseminasyon kanülü ile uterus içerisine ultrason yardımı ile enjekte edilir. Hasta 15 dakika masada dinlendirilerek kaldırılır.

Bütün bunlara cevap alınamayınca TÜP BEBEK yöntemine başvurmaktayız. Tüp bebek uygulaması ilk defa 1978 yılında İngiltere’de başarıldı ve LUİSE BROWN’nın doğumu gerçekleştirildi. 1992 yılında Belçika’da mikroenjeksiyonun (İCSİ) bulunmasıyla azospermi gibi kısırlık vakalarının tedavisi mümkün oldu.

2-TÜP BEBEK
Yukarıda da açıkladığım gibi klasik tüp bebek (spermle kadın yumurtası ovumun yan yana bırakılması olarak açıklanan klasik tüp bebek başarı şansı düşük olduğu için 1992 yılında Belçika'da İCSİ (mikroenjeksiyon) yöntemi bulunduktan sonra ilerleyen yıllarda ve günümüzde tamamen bu yöntem tüp bebek merkezlerinde uygulanmaktadır. 

Mikroenjeksiyon (İCSİ) endikasyonları:
1- İleri derecede oligoastenoteratospermi (5milyon/ml den az morfoloji % 4 normalden az hareketliliği % den az olanlar)
2- Azospermi (semen sıvısında hiç spermin olmayışı) PESA, MESA veya TESE ile testislerden alınan spermler.
3- Kadınlarda tubal faktör.
4- Şiddetli endometriozis
5- Açıklanamayan infertilite
6- Tekrarlayan gebelik kayıpları (preinplanttasyon genetik tanı amacı ile)
7- Genetik hastalığı olanlar (PGD yapılmak amacı ile)
8- HIV+ erkeklerde kadına bulaştırmamak için
9- Kanser tedavisi görenlerde  oosit veya embriyo dondurularak ileriki yıllarda gebelik isteyenlere mikroenjeksiyon tavsiye edilir.

MİKROENJEKSİYON İŞLEMİNİN 5 AŞAMASI  NEDİR?

1- HAZIRLIK
Biyokimyasal,serolojik, hormonal kan testleri.Görüntüleme testleri ve İnvaziv testler olarak gruplanabilir. Bunlardan önemli olan testler mensturasyonun 3. gününde yapılan, over rezerv testleri olan; FSH, E2 ve AFS (antral follikül sayımı) testleridir. Her overde beşden az antral folikülün görülmesi veya FSH’ın 37 yaştan sonra 15 mİu üzerinde olması kötü over rezervidir. Bunun dışında tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında, histeroskopi, laporoskopi gibi invaziv testlerde yapılabilir.

2- KOH ( KONTROLLU OVARYAN HİPER SİTİMÜLASYON)
Burada; hastanın yaşı, daha önceki uygulamalardaki başarı durumu, over rezervi, vücut kitle indeksi durumlarına göre, ilaç dozları ayarlanır. Bunlar uzun protokoller, antagonist protokolleri, kısa ve soft protokoller şeklinde olabilir. Uzun protokolde, bir önceki siklusun 21. günü hipofiz baskılanmaya başlanır. Menstrasyonun 3,gününde ise KOH başlanır. Bütün protokollerde amaç çok sayıda follikül gelişimini sağlamaktır. Takip; genellikle USG,E2 ve bazen de progesteron kontrolleri ile yapılır. İndiksiyon programı yaklaşık 10-12 gün sürer. Folliküllerin her gün 1-2 mm büyümesi E2 ninde hergün % 50 artışı genellikle iyi bir multifolliküler gelişim için iyidir. Yaklaşık 10-12 gün sonra en az 3 adet 17 mm follikül usg de görülünce, oosit maturasyonu için ( metafaz  2) 10 000 ünite HCG yapılır.

3- OPU (OOSİT PİCK UP) YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ
HCG uygulamasından 34 ila 36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. İşlem ya propofol ile genel anesteziyle veya dormicum ile lokal anestezi ile yapılabilir.

4- İCSİ (MİKROENJEKSİYON)
Opu işlemi ile toplanan oositler 2 ila 4 saat dinlendirilir. Metafaz 2 ( olgun oositler); aynı gün sabah erkekten alınan spermlerle mikroenjeksiyon gerçekleştirilir. Mikromaniplatör ve mikroskop kontrolü altında, spermin oositin zarı delinerek hücre sıvısına verilmesi işlemidir. Takipte ilk 24 saatte zigotun iki hücreye bölünmesi; 48’inci saatte 4 hücre olması ve 72 saatte de 7-8 hücrenin olması düzgün ve simetri olması, fragmantasyonun çok az olması durumu, 1.kalite embriyo olarak değerlendirilir.

5- EMBRİYO TRANSFERİ
Genellikle OPU’ dan 3 gün sonra yapılır. İstenen 7-8 hücreli iyi kaliteli embriyo transferidir. Hiçbir zorlama olmadan yapılan transfer tip 1 ve tip 2 olarak adlandırılır. Başarı şansı çok yüksektir. Zor transferde ( tip 3 ve tip 4 ) başarı şansı daha düşüktür. Transferden 2 gün  önce endometriumu hazırlamak için progestoron başlanır. Gebelik oluşmuşsa 10. gebelik haftasına kadar devam edilir. Embriyo transferinden 15 gün sonra, kanda BHCG bakılır.+ ise; 3 günde bir tekrar edilir. 15 gün sonrada usg ile bakılabilinir.

Ülkemizde, başarılı merkez ve kliniklerde 35 yaşın altında % 40-50 oranında siklus başına gebelik elde edilmektedir. 41-42 yaştan sonra % 15’e, 45 yaştan sonra % 3’ e düşmektedir.

MİKROENJEKSİYON KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?
1- Çoğul gebelikler: Hem aile için hem de ülkemiz için ciddi sorundur. Pramatür bakım servislerinin yetersiz olması sorunu iyice artırmaktadır. Bunun için 1-Dondurma programlarının daha da iyileştirilmesi, 2-Tek embriyo transferi, 3-Beşinci günde blastokist transferi bu soruna çözümler getirmeye başlamıştır.
2- Dış gebelik: İki kat artmıştır. Erken teşhisin yapılması, metotraksate isimli ilacın erken teşhiste yararı ve embriyo transferinde ise fundustan uzak transfer yapılması çözümler olabilir.
3- OHSS (Yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu): Hafiften şiddetli vakalara kadar değişir. Çok yakın takip gerekir. Şiddetli OHSS  durumunda mutlaka hastaneye yatırmak gerekebilir. OHSS’ nin engellenmesinde; 1-HCG dozunun azaltılması, 2-İVM (yumurtaların GV seviyesinde erken toplanması), 3-Siklus iptali, 4-Coasting (1 ila 3 gün gonadotropin dozunun verilmeyişi) gibi önlemler sayılabilir.


TEKRARLAYAN TÜP BEBEK BAŞARISIZLIKLARINDA NELER YAPILABİLİR?
Hastanın bütün değerlendirmelerini baştan yeniden yapmak gerekir. 1-Uterus (rahim) içerisinde yapışıklık (sineşi), septum, supmiköz miyom, 4 cm üzerinde intramüral miyom, endimetrial polip mevcut ise histereskopi ve laparoskopi operasyonlarıyla düzeltilebilinir. 2-Ultrasonda gözüken tüplerdeki tıkanıklığa neden olan hidrosalpinxler hem toksik madde salgıladıkları için hemde mekanik etki ile embriyoların implantasyonlarını (rahim içinde tutunabilmelerini) engelledikleri için bu tüpler laparoskopi operasyonu ile ya çıkartılabilir veya bağlanabilir. 3-KOH (yumurta uyarıcı protokollarda değişiklikler yapılabilir. Long (uzun) agonist protokollar yerine kısa antagonist protokolleri denenebilir. 4-Kötü over rezervi olanlarda mikrodoz flare up protokolleri yerine latrezollu protokoller denenebilir. 5-Eğer kadının yaşı 40 ın üzerinde ise ve kötü over rezervi varsa oosit donasyonu (yumurta bağışı) denenebilir. 6-IVM Uygulanması: Yumurtaların erken dönemde yani folliküllerin yaklaşık 13-14mm büyüklüğünde olduğu dönemlerde (GV dönemlerinde) toplanması ve dışarıda olgunlaştırılması.

TEKRARLAYAN ERKEN GEBELİK KAYIPLARI (HABİTUAL ABORTUSLAR)
Son olarak birkaç cümle ile tekrarlayan erken gebelik kayıplarından bahsetmek isterim. Tekrarlayan erken gebelik kaybının tanımı: 3 veya daha fazla 20. haftadan önce gebeliğin istem dışı sonlanmasıdır. Burada en sık görülen nedenler ileri anne yaşı ve azospermisi olan erkeklerdir. Bu hastalarda tavsiye edilen; kromozom anomalileri yönünden tüp bebek programlarında ikinci ve üçüncü gün embriyolarda preimplantasyon genetik tanı yaptırıp sağlam embriyonların transfer edilmesidir. Bir diğer önemli tekrarlayan erken gebelik kaybında kalıtımsal olarak pıhtılaşma (trombofili) sorunlarıdır. Fibrinojen, faktör 5, serum homosistein mutasyon testleri, antitrombün III, protein C, protein S testleri yapılıp herhangi bir anomallik bulunduğunda ortalama 2000 ila 4000ünite/gün cilt altı (S.C) heparin verilmelidir.

Hepinize sağlıklı günler dilerim.

Saygılarımla.
Op.Dr. ŞAHAP İNMEZ

1-PCOS ve YUMURTLAMA TEMBELLİĞİ-KISIRLIK TEDAVİSİ

2-PCOS ve KILLANMA (HİPERANDROJENİZM) NEDENLERİ ve TEDAVİSİ

Çok sık karşılaştığımız ve kısırlık sorununun dışında kadın hayatının her döneminde takip edilmesi gereken, rahatsızlıklar doğuran, PCOS (POLİ KİSTİK OVER SENDROMU) dan bahsetmek istiyorum. İnfertil çiftlerde % 20 ila % 25 oranında görülmekle beraber; kısırlığın yanı sıra adet düzensizliği, androjenik tüylenmede artış (yüz, çene, göğüs ve karında aşırı kıllanma) saç dökülmesi, akne ile çocuk isteği olmayan bayanların bu şikâyetlerle çok sıklıkla jinekologlara başvurdukları bir rahatsızlıktır. İşin bir diğer yanı da; PCOS (poli kistik over sendrumulu) hastaların ileriki yıllarda, tip 2 diabet, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları, endometrim ve meme kanseri olma risklerinin artmasıdır. Bu nedenle PCOS önemli bir genel sağlık sorunudur.

PCOS  NEDİR?

Follıkul  büyüme  esnasında, ortamdaki  artmış androjenizme bağlı follıkul  gelişiminin durması  ve  atrezi (gerileme ve  yok  oluş) olması  ve  KRONİK ANOVULASYON (süreğen  bir  şekilde  yumurtlamanın  olmayışı) ve buna bağlı yumurtalıklarda 5- 12 mm çaplı inci kolyesi (tesbih dizisi) gibi dizilmiş onlarca kistçiklerle giden bir rahatsızlıktır. Yumurtlamanın olamayışına bağlı adet gecikmeleri vardır. Yumurtalıklarda teka hücrelerinin aktif olmasına bağlı androjen fazlalığı yumurtlamayı engellediği gibi hirsutizme (aşırı tüylenme) yol açar. Pcos’un nedeni, esasen bu bayanların çoğunda, 13-14 yaş dönemlerinde pubertal adrenaj denilen, hızlı büyüme döneminde, azalmış insülin hassasiyetinin, ileri yaşlarda da devam etmesidir. İnsulin rezistansına bağlı, hiper insulizim, hiper androjenizme yol açmaktadır. Bu bayanların, ileriki yaş dönümlerinde, metabolik hastalık veya sendrom x denilen rahatsızlıklar sık görülür. İnsülin rezistansına bağlı artmış hiper insulinemi SHBG’leri azaltır. Dolaşımdaki testosteron iki kat artar. IGF-1 artar bu da teka hücrelerindeki androjenlerin yapımını artırır.


PCOS TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR?

PCOS de insülin rezistansı olduğu için; özellikle obes hastalarda metformin gibi, insülin hassaslaştırıcı ilaçlar tedavide yararlı olmaktadır. Çocuk isteği olmayan kadınlarda; aşırı kıllanmayı önlemek için; anti androjenik etkili doğum kontrol hapları verilebilir. Bunların içindeki progesteron sürekli salınan LH’ı düşürerek androjen üretimini azaltır. Ayrıca SHBG lerin sentezini artırarak testosteronun serbest dolaşımındaki miktarını azaltır.

PCOS (poli kistik over sendrumu) WHO Grup 2 yumurtlama bozukluğu olan bir hastalıktır. Çocuk isteği olan hastalara uygulanacak ilk seçenek, klomifen sitrat denilen, yapısal olarak, östrojene benzerliği olan bir ilaçtır. Hipofizde FSH’ı uyararak yumurtlamayı sağlayabilir. 6 Aydan fazla kullanmamak gerekir. Cevap alınamazsa, FSH gibi ilaçları, dışarıdan uzman doktor kontrolünde kullanmak gerekir. Vücut kitle endeksi 30’dan fazla olan hastalarda, % 5’ lik bir kilo kaybı bile yumurtlamayı geri getirebilir.

POLİ KİSTİK OVER (PCO) NEDİR?

Tesadüfen, ultrasonla bakılan kontrollerde; yumurtalıklarda tesbih dizisi veya inci kolyesi gibi çapları 10-12mm çivarında olan kistcikleri olan ancak; adet geçikmeleri ve yumurtlama tembelliği ve aynı zamanda erkeksi tüylenmesi (hiper andronejenizm) yani yüz, çene, bıyık, göğüs ucu ve karında tüylenmesi olmayan rahatsızlığa Poli Kistik Over ismi verilir. Tüylenme ve yumurtlama tembelliği yoksa tedavi gerektirmez. Sadece; kistlerin büyüyüp büyümediğini anlamak için, yıllık kontroller gerekir. Şayet erkeksi tüylenme (yüz, çene, bıyık, göğüs ucu, karın bölgesi) ve yumurtlama tembelliği olup da çocuk isteği olanlara (ki o zaman tanı; PCO değil PCOS ismini alır) bir üst paragrafta anlatılan tedavi gerekir.

2-PCOS ve KILLANMA (HİPERANDROJENİZM) NEDENLERİ ve TEDAVİSİ

KILLANMA (Hirsutizm) NEDİR?
Androjen hormon fazlalığına bağlı, yüzde, karında ve göğüste ince renksiz tüylerin (vellus tipi tüylerin) daha kalın ve uzun (terminal kılı) hale gelmesiyle oluşan hastalığa kıllanma (hirsutizm) denir.
Kıllanma, bir kıl hastalığı değildir. Vucütta artmış olan androjen hormonlarının ciltte, 5-Alfa redüktas enzim aktivitesinin artması ile testosteron hormonunun daha aktif hali olan Di-hidro testosterona dönüşmesi sonucu kıllanmada, yağ bezlerinde ve aknelerde (sivilcelerde) artış olur.


Kıl gelişimi nasıldır?

Kıl, devamlı gelişim göstermez. Aktif ve inaktif dönemleri vardır.
1-Anagen Fazı: büyüme dönemi
2-Katagen Fazı: gerileme fazı
3-Telogen Fazı: istirahat dönemi

Kadında aşırı testosteron aktivitesi kıl gelişiminde anagen fazını (büyüme fazını) hızlandırır. Kız çocuğunda ergenlik çağındaki (13-14 yaşları) vellus tipi ince ve renksiz tüylerin, testosteron ve onun ciltteki aktif şekli olan DHT'nin (di-hidro testosteron) etkisi ile kalın (terminal) kıllara dönüşümü sonucu kıllanma (hirsutizm) olur.


KILLANMANIN ve ANDROJEN HORMONLARININ ARTIŞININ NEDENLERİ
1-Kadınlarda kıllanmayı oluşturan nedenlerin %95'i androjen artışıdır. Bunun esas nedeni yumurtlama tembelliğine bağlı yumurtalık teka hücrelerinde androstendion denen hormonların üretiminin artışına bağlıdır.
2-Androstendion hormonu daha sonra testosteron hormonuna döner. Kadınlarda normolde testosteronun %25'ini overler üretirken, yumurtlama tembelliğine bağlı androstendion artışı olunca testosteronda 2 kat artmış olur.
3-Testosteron hormonu da ciltte daha aktif olan ve kıllanma, sivilce ve yağlanmayı artıran DHT (di hidro testosteron) hormonuna döner.

Kandaki testosteron ne kadardır?
Testosteronun %80'i SHBG'e (seks hormon bağlayan globülin), %19'u albuminlere bağlıdır. %1'i ise serbest dolaşımda aktif olarak bulunur. Kıllanması olan kadınlarda serbest testosteron miktarı %1'den %2'ye çıkar. Bunun için; kıllanma araştırmalarında hem total hem de serbest testosteron hormon seviyelerine bakılması gerekir.  Kıllanmayı yapan serbest testosteron miktarıdır.

Kadında kıllanma yapan hastalıklar nelerdir?
1-Poli Kistik Over Sendurumu (PCOS):  Kadındaki kıllanmaların %95'i bu hastalık nedeniyle oluşur. Yumurtlamanın olmayışına bağlı androjen artışının getirdiği kıllanmanın nedeni yukarıdaki paragraflarda anlatıldı.
2-Hiperinsülinnemi: İnsülin rezistansı nedir?, hiper insülinemi niçin olur?, verilen bir insüline karşı glukoz cevabının azalması insülin rezistansı olarak adlandırılır. Yani glukoz, insülin etkisi ile, hücre içine girmesi gerekirken, girmez ve kanda glukoz artar.

İnsülin Rezistansı=Sendurum X = Metabolik Sendurum Nedir?
a)Trigliseridler 150mg/dl'nin üzerinde olması
b)HDL Kolesterolün 50 mg/dl'nin altında olması
c)Kadında bel çevresinin 85cm'nin üzerinde olması
d)AKŞ (açlık kan şekeri) 110 mg/dl ve üzerinde olması
e)Tansiyonun 130/80'nin üzerinde olması

Bu tip kadınlarda da aşırı kıllanma olur. 

Kanda insülinin artışı nasıl kıllanma yapar?
İnsülin, IGF-1 aktivitesini artırır ve yumurtalıklardaki teka hücrelerinde andrsotendion hormon yapımını artırır. Androstendion daha sonra testosterona bu hormonda daha sonra DHT hormona dönüşerek kıllanmayı artırır. İnsülin artışının, kıllanma artışına yol açan 2nci neden ise insülin karaciğerde SHBG (seks hormon bağlayan globilin) yapımını azaltır. Böylece testosteron bağlanması azalacağı için serbest testosteron miktarı artmış olur.

KILLANMAYA PCOS DIŞINDA BAŞKA HANGİ HASTALIKLAR NEDEN OLUR?
Not: kıllanmanın %95 nedeni Poli kistik over sendurumu gibi yumurtalıklardaki androjen yapımının artmasından kaynaklanır. Aşağıda anlatılacak hastalıklar, kadında kıllanmanın sadece %1 ila 5'ini oluşturan nadir hastalıklardır. Bu hastalıklar şunlardır;
1-Böbrek üstü bezindeki (adrenal gland) aktivite artışı buna en iyi örnek cushing sendurumu'dur.
2-Tümörler: overlerde veya böbrek üstü bezinde androjen salgılayan tümörlrr oldukca nadirdir.
3-Enzim eksiklikleri 21  Hidroksilaz ve 11 Beta hidroksiloz enzim defekleri.
4-Gebelik: gebelikte hormonların artışına bağlı olarak kıllanma artabilir.
4-Menapoz: Menopozda inaktif östrojen olan E1'in ciltte testosterona dönüşmesi sonucu oluşur.


KILLANMADA İSTENECEK  LABORATUVAR TESTLERİ NELERDİR?
1-Testosteron (hem total hem serbest)
2-17-OH progesteron
3-DHEAS
4-Prolaktin
5-Troid testleri (saç dökülmesi varsa)
6-Hiperinsülinemi düşünülüyorsa (hasta obezse) insülin tetikleri ve 2 saatlik 75 gramlık glukoz yükleme testi
7-Ultrasonografi
8-Tümör düşünüyorsa; daha ileri tetkikler


KILLANMANIN TEDAVİSİ NASILDIR?

Burada bahsedilecek olan tedavi kıllanmanın %95 nedenini oluşturan over (yumurtalık) kaynaklı kıllanmanın tedavisidir.
1-Doğum kontrol hapları (oral kontro septifler) : kıllanma tedavisinde şu şekilde etkileri vardır.
a)Artmış olan LH'yı düşürürler.
b)SHBG (seks hormon bağlayan globinlerin) yapımını artırırlar. Böylece dolaşımdaki serbest testosteron azalmış olur.
c)Ciltte; 5 alfa redüktaz enzim aktivitesini azaltarak daha aktif testosteron olan DHT'nin yapımını azaltır.
2-Spironolakton: Androjenlerin antogonisidir. P450C üzerinden androjen üretimini azaltır. Aynı tamanda diüretiktir, idrar akışını hızlandırır.5 alfa redüktaz aktivitesini azaltır. 
3-Ciproteron Asetat : İçindeki progesteron LH'yı baskılar. Aynı zamanda androjen reseptörlerine bağlanarak androjen aktivitesini azaltır.
4-Metformin (insülin hassaslaştırıcılar) : Hiperinsülinemi-obezite-sendurum x bulguları varsa tedaviye bu ilaçlarda eklenir.
5-Dexametazon: kıllanma böbrek üstü bezi (adrenal gland) kaynaklı ise ve DHES kanda yüksekse bu ilaçlar tedavi için kullanılır.
6-Finaserid: 5 alfa redüktas enzim aktivitesi azaltarak ciltteki yağlanma ve kıllanmayı azaltır.
7-Tümöral bir nedene bağlı kıllanma varsa bununla ilgili özel tedaviler yapılır.


Saygılarımla.
Op.Dr.Şahap İNMEZ

BASİT YUMURTALIK KİSTİ  ve ÇİKOLATA KİSTİ 

Basit Over Kisti (Follikül Kisti) nedir :

Yumurtalık kistleri dendiği zaman; en sık görülen (%75 oranında) kistlerdir. Kadının her ay büyütmüş olduğu, ve içinde yumurta hücresi içeren folliküllerin (içi sıvı dolu kese); herhangi bir nedenden dolayı çatlamayıp (yumurtlamanın-ovulasyonun olmayışına bağlı) oluşan kistlerdir. Kistin boyutu çoğunlukla  3cm'dir  nadiren 5 cm olur. Yumurtalık follikül kistleri genellikle 2 ay içinde kendi kendine kaybolurlar. Ultrasonda solit görüntü yoktur. Sadece basit sıvı görüntüsü mevcuttur. Tesadüfen yapılan kontrollerde saptanır. Gençlerde daha sıklıkla görülür.

Basit yumurtalık kisti belirtileri nelerdir: Genelde ciddi bir belirti vermez. Bazen 1-2 haftalık adet gecikmesi ile (gebelik oluşmaksızın) kendini gösterebilir. Çok ciddi bir kasık ağrısı yapmaz. Kist patlaması denilen olay bunlarda pek olmaz nadiren olsa da; karın içine 3-5cc'lik sulu seröz sıvı boşalır. Cerrahi müdehaleye gerek kalmaz. 2-3 günde ağrı kaybolur. Basit Over Kistlerinin oluşmasının nedeni hormonal bozukluk (troid veya prolaktin hormonları) veya stres etkilidir.

Basit over kistlerinin Tedavisi: Genellikle tedavi gerekmez, 1-2 ay içinde kendi kendine kaybolur. Kaybolmayan kistler için tedavide 2 aylık bir doğum kontrol hapı kullanmak gerekir. 5cm'in üzerindeki kistleri mutlaka kontrole ve takibe almak gerekir.

Yumurtalık Çikolata Kistleri (endometriomalar)

Yumurtalık çikolata kistleri ise (endometriomalar) bu follikül (yumurta) kistlerinden hem oluşum itibarıyla hem de tedavi itibarıyla farklı kistlerdir. Ultrasonda kist içinde solit kompanetler görülür. Çikolata Kisti (Endometrioma); aşağıdaki paragrafta geniş şekilde açıklanacak olan endometriozisin overlerde olduğu zaman kistler şeklinde görülür.  Her adet döneminde,kist içine kanama nedeniyle çikolata kıvamında sıvı olan kistlerdir. Overdeki 3cm'nin üzerindeki endometriozis kistlerine çikolata kisti veya endometrioma denir.

Not: basit over kistleri (follikül kistleri) ve yumurtalık çikolata kistleri (endometriomalar) iyi huylu (selim) over kistleridir.

Endometriozis Nedir?
ENDOMETRİOZİS; Endometrium (rahim iç bezleri) hücrelerinin endometrium dışında (overler, tüpler, periton boşluğu, komşu organlar, parerektal bölge gibi yerlerde) yerleşmesine bağlı ve bunun sonucu; pelvik ağrı, adet sancısı, cinsel ilişki sırasında ağrı ve  kısırlıkla (%20 oranında)  giden iyi huylu bir hastalıktır.

Endometriozisin Oluşum Teorileri Nelerdir?
1-Sampson Teorisi : redrograt (geriye akan) mensturasyon ve implantasyon teorisi. Her adet döneminde tüplerden geriye kaçan (karın boşluğuna) menstrasyon teorisidir. En fazla kabul gören teoridir.
2-Çölamik metaplazi teorisi : Burada da mezankimal hücrelerin metaplazisi söz konusudur. Özellikle overlerde, üriner sistem organlarında ve göğüs boşluğunda endometriozisin görülmesi, bu oluşum teorisinide kabul görmesine neden olur.

Çikolata Kisti: Endometrioma
Endometriozis overlerde olduğu zaman kistler şeklinde görülür.  Her adet döneminde,kist içine kanama nedeniyle çikolata kıvamında sıvı olan kistlerdir. Overdeki 3cm'nin üzerindeki endometriozis kistlerine çikolata kisti veya endometrioma denir.

Endometriozisin Oluşma Nedenleri (Etyoloji)
1-Genetik geçiş: ailesinde endometriozisi olan kadınlarda 6 kat daha fazla olur.
2-Matriks metaloproteinazlar artmıştır. Bunlarda progesterona dirençli olduklarındaan östrojen yıkımı azalır.
3-Apopitoz (yıkım azalmıştır)
4-Aromataz aktivite artmıştır. (östrojen yapımı artmıştır)
a)Sterioidojenik aktivite artmıştır.(SF1)
b)Prostaglandin ve siklojenas tip 2 artmıştır.
c)Ektopik endometriumda progesteron B salınmaz, böylece östrojen inaktif
olmaz. E2'den(aktif östrojenden)E1'e(inaktif östrojene) geçiş olmaz
d)17b hidroksisteroid dehidrogenaz 1 aktivitesi artmıştır, böylece E 1'den(inaktif östrojenden) E 2'ye(aktif östrojene) geçiş olur
e)17 beta hidroksidehidrogenaz 2 aktivitesi yoktur, böylece E 2'(aktif)den E 1'inaktif)e geçiş olmaz

Endometrioziste İmmünobiyoloji
Bağışıklık sistyemi bozulmuştur.Makrofajlar, monositler ve NK (doğal öldürücü hücreler )görevini tam yapamaz. İnfalamatuar sitokinler, medyatörler ve büyüme faktörleri artmıştır. Bunlarda enflamasyonu ve iimplantasyonu (Yapışmayı) artırır.

Endometrioziste Ağrının Nedenleri Nelerdir?
1-Stokinlerin artması: inflamasyonu artırır.
2-Fokal kanamalar
3-Sinir uçlarının irritasyonu

Endometrioziste Evreleme
Büyüklük, derinlik, lokalizasyona göre yapılır.
Evre 1:Minimal endometriozis
Evre 2: Hafif       "
Evre 3: Orta       "
Evre 4: Şiddetli   "


ENDOMETRİOZİSTE İNFERTİLİTE /KISIRLIK) NİÇİN OLUR?

1-Oosit(yumurta) kalitesinde bozulma
2-Azalmış endometrial reseptivite (embrioyonun implantasyonu azalır)
3-Bozulmuş anatomi: Yapışıklıkların oluşması mekanik etkiye sebep olur.
4-Embriyo kalitesinde bozulma
5-Mekanik ve toksik etki:  Endometriumda embriyonun tutulmasını zorlaştırmak.

İnfertil kadınlarda endometriozisin görülme sıklığı %20 ila 40'tır.

Evre 1 ve Evre 2 Endometrioziste infertilite tedavisinde artık cerrahi işlem yapılmamaktadır. Bunun yerine kontrollü ovaryen hipersitimilasyon (KOH) + İUİ (intra uterin inseminasyon (aşılama)) önerilmektedir. Evre 3 ve Evre 4 Endometrioziste ise Tüp Bebek (İCSİ) önerilmektedir.

Tüp Bebek tedavisinde 3 cm'nin altındaki endometriomaların çıkartılmasına gerek yoktur. Çünkü yumurta rezervini azaltmaktadır. 4cm'nin üzerindeki endometriomalar cerrahi olarak çıkartılır.

Evre 3 ve Evre 4 endometrioziste tüp bebek başarı şansı; tubal faktörlere bağlı infertiliteye göre daha düşüktür.

Endometriozisin Tanısı
1-Altın standart laparoskopidir.
2-Ultrasonografi(USG) ve röntgen(MR)
3-Özelllikle menturasyon sırasında pelvik muayene. Diğer zamanda yapılan muayeneye göre 5 kat daha tanıda faydalıdır.
4- CA-125 : 65'den düşükse hafif endometriozis, 100'den fazla ise şiddetli endometriozistir.

CA-125 Nedir?
Çölamik epitelden ve mülleriyan kanaldan köken alan yüzeyel doku antijenidir.

CA-125 Hangi Durumlarda Artar?
1-Mensturasyonda
2-Gebelerde
3-Epitelyal over kanserlerinde
4-Endometrioziste
5-Pankreatitde
6-Kronik karaciğer hastaığında
7-Pelvik inflamatuar hastalıkta
8-Adenomiyoziste
9-Miyomlarda

Genital Endometriozisin Bulguları
1-Dismenore (adet sancısı)
2-Disparenia (cinsel ilişkide ağrı)
3-Kronik pelvik ağrı
4-İnfertilite (kısırlık)

ENDOMETRİOZİSTE TEDAVİ
A-Tıbbi Tedavi
1-Oral kontraseptifler(doğum kontrol hapları): devamlı verilir, burada amaç hastayı adetten kesmektir.(amenore) Böylece adet sırasında tüplerden geriye kaçış olmayacağından endometriozis odakları yok olur.
2-Progestimler: depo prevera veya rektovajinal endometriozisler için mirena(rahim içi sistem)
3-Danasol: 17 Alfa etinil testesteron 600 ila 800mg günde verilir. Etki mekanizması androjenleri serbest bırakır, LH'yı inhibe eder, kronik anovilasyon yaratır, aromatazı (östrojen yapımını) arttıran enzim aktivitelerini azaltır. Östrojenlerin metabolizma olmasını sağlar, Yani kısaca andorejenik, antiprogestenik ve anti östrojenik etki gösterir.
4-Gestinon: danasol benzeri etki gösterir.
5-GNRH anologları: bunlarda hipofizde inhibisyon yaparak amenore (adetten kesilme) yaparak endometrial atrofiye neden olurlar. Östrojen azaldığı için, kemik erimesi olmasın diye; bu ilaçlarla beraber alendronat, aktif vitamin D3 ve kalsiyum vermek gerekir.
6-Pentoksifilin: inmün sistemi güçlendirmek amacı ile verilir.

B-Cerrahi Tedavi
1-Evre 1 ve Evre 2 endometrioziste, infertilite için cerrahi terk edilmiştir. İnfertilite yerine disparonia (cinsel ilişkide ağrı) veya dismenore (adet sancısı) varsa laparoskopi ile bu lezyonlar koterize edilir.
2-Evre 3'te overlerdeki endometriomalar (çikolata kistleri) 4cm'nin üzerinde ise tüp bebek için çıkartmak gerekir.
3-Rektovajinal endometrioziste (Evre 4) bunların cerrahi olarak mutlaka çıkartılması gerekir.Çünkü makata vuran çok şiddetli sancılar yapar.Bu kitleler çıkartıldğı zaman; cerrahi işlemden sonra tekrarlama ihtimali olmaz. Çünkü bu tip endometriozisler çölamik epital metaplazisinden oluşmuşlardır.

Saygılarımla.
Op.Dr.Şahap İNMEZ